¿El ayuno intermitente causa enfermedades cardiovasculares?
Sobre la importancia del rigor en las publicaciones científicas y por qué no es conveniente guiarnos por los titulares para informar nuestras decisiones sobre salud y nutrición.
Crecimiento en breve:
El estudio publicado la semana pasada en el marco de una conferencia de la Asociación Estadounidense del Corazón, en donde se asocia practicar ayuno intermitente (8 horas de alimentación y 16 horas de ayuno) con un incremento del 91% en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares tiene serias falencias metodológicas.
En análisis estadísticos, correlación no equivale causalidad. El marco metodológico usado por los investigadores no permite concluir que el ayuno, por sí mismo, sea lo que causa el incremento en el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares.
En temas de nutrición y salud, el diablo suele estar en los detalles. Es casi seguro que podamos encontrar un estudio científico que respalde nuestros prejuicios. La clave está en examinar la calidad del estudio antes de extraer conclusiones para aplicar en nuestro día a día.
Anuncios parroquiales:
Esta entrada hace parte de nuestra serie sobre salud y nutrición y está basada en la publicacíon de un póster la semana pasada por la Asociación Estadounidense del Corazón, así como en los comentarios que al respecto publicaron el fisiólogo Brady Holmer, el doctor especialista en longevidad Peter Attia, y el Ph.D. y experto en nutrición Layne Norton.
Advertencia: como en todas nuestras publicaciones sobre salud y nutrición, queremos enfatizar que el contenido aquí proporcionado tiene únicamente propósitos informativos. Este artículo no pretende reemplazar el consejo médico profesional, el proceso de diagnóstico o el tratamiento de cualquier enfermedad. Los invitamos a consultar y contrastar la información aquí presentada con la opinión de sus médicos antes de tomar cualquier decisión sobre su salud.
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Ahora sí, a lo que vinimos:
Esta entrada estaba inicialmente pensada para hablar sobre las tres grandes “palancas” que tenemos para manejar nuestro peso y nuestra composición corporal (grasa, músculo, etc.). Sin embargo, hemos decidido hacer un ajuste en nuestra agenda de publicaciones considerando el frenesí de la semana pasada en torno a una publicación de la Sociedad Estadounidense del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), en donde se señalaba que practicar ayuno intermitente, específicamente el patrón de 8 horas de alimentación seguido por 16 horas de ayuno, estaba asociado con un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (CV), como insuficiencia cardiaca, infartos, hipertensión, arterosclerosis, entre otras, en un 91%.
Algunos medios de comunicación y divulgadores de contenido, en su afán por dar la "chiva", difundieron esta noticia con titulares que rayaban en lo sensacionalista, sin tomarse el tiempo de examinar con detenimiento y criterio los verdaderos hallazgos de lo que, cabe destacar, ni siquiera es un estudio científico revisado por pares, sino un póster presentado en un evento de la AHA. En otras palabras, es una publicación que no satisface los estándares mínimos de fiabilidad que rigen la producción científica.
En el ámbito de la nutrición y la salud, es posible hallar estudios que respalden prácticamente cualquier posición, opinión o tendencia. Lo que suscitó la publicación de la semana pasada subraya la necesidad de priorizar la calidad del estudio antes de derivar cualquier conclusión o modificación en nuestro comportamiento.
Como veremos, en este caso en particular, son las significativas deficiencias metodológicas de la publicación las que socavan las afirmaciones de los titulares de la semana pasada.
¿En qué consistió el estudio?
Como ya advertíamos, esta publicación se presentó inicialmente como un póster en una conferencia de la AHA, lo que implica que los detalles del estudio son limitados y que aún requiere una revisión por pares antes de su publicación en una revista académica. Por ello, nos limitaremos a comentar lo que hasta ahora ha sido compartido.
El objetivo de este estudio era investigar el impacto del uso prolongado del ayuno intermitente (comer dentro de una ventana de 8 horas o menos y ayunar las subsiguientes) sobre la mortalidad.
En este estudio retrospectivo y observacional, se analizaron datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) recabados entre 2003 y 2018 entre más de 20.000 personas en Estados Unidos. Anualmente, la NHANES recoge datos demográficos, biológicos y nutricionales/dietarios de cerca de 5.000 estadounidenses seleccionados al azar, para monitorear las tendencias poblacionales.
Para obtener la información dietaria, la NHANES recurre a lo que se denomina como datos auto reportados: el encuestado debe recordar exactamente qué comió, cuánto comió y la hora en que lo comió en el día anterior.
A partir de estos datos, los investigadores clasificaron a los participantes en cinco grupos según la duración promedio de su ventana de alimentación: menos de 8 horas (grupo ayuno intermitente), entre 8 y menos de 10 horas, entre 10 y menos de 12 horas, entre 12 y 16 horas (grupo de referencia), y más de 16 horas. Posteriormente, monitorearon a cada grupo durante una mediana de ocho años, evaluando la mortalidad por todas las causas, mortalidad por CV y mortalidad por cáncer utilizando la base de datos del Índice Nacional de Defunciones de Estados Unidos.
Al igual que en la mayoría de los modelos estadísticos que buscan examinar riesgos de mortalidad, estos resultados se ajustaron considerando múltiples factores como edad, sexo, raza, ingesta total de energía, educación, ingresos, estado de seguridad alimentaria, tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, puntaje de calidad de la dieta, índice de masa corporal (IMC), IMC al cuadrado y cualquier condición de salud reportada por el participante.
Antes de seguir, es de notar que esta extensa cantidad de ajustes (lo que técnicamente se conoce como controles) da cuenta de la complejidad de nuestros hábitos alimenticios y, más aún, cómo pueden influir en su relación con la morbilidad y la mortalidad.
¿Cuáles fueron los hallazgos del estudio?
Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas, la métrica más importante, entre los cinco grupos del estudio, el grupo de ayuno intermitente tuvo una razón de riesgo de muerte por CV de 1.91 en comparación con el grupo de referencia (12-16 horas): un aumento relativo del 91% en el riesgo de muerte por CV y un aumento absoluto del 3.9% en el riesgo de mortalidad por CV, lo cual es significativo.
Fallas metodológicas
Antes de descartar el ayuno intermitente como una estrategia de alimentación válida a partir de estos resultados, es fundamental ir a los detalles metodológicos del estudio, pues, como decíamos, en estos temas el diablo suele estar en los detalles.
En primer lugar, como ya señalábamos, este no es un estudio científico que haya superado la fase de revisión por pares; pares que puedan advertir, entre otras, algunas de las falencias metodológicas que recogemos abajo. Entre otras, porque el hecho de que sea un póster, y no un artículo académico, nos resta visibilidad sobre los detalles metodológicos del estudio.
Diseño del experimento
Dicho esto, quizás el problema más grande del estudio es que no está diseñado para responder, de manera objetiva y causal, la pregunta de cómo el ayuno intermitente afecta el riesgo de CV, o incluso de mortalidad por toda causa.
Para esto sería necesario, idealmente, tomar una muestra poblacional, estadísticamente representativa y significativa (mucha gente que recoja, en promedio, las características de la población que se está estudiando), y asignar aleatoriamente a la mitad a un grupo de control (que no haga ayuno intermitente, puede ser con la definición 8:16 utilizada) y la otra mitad al grupo de tratamiento (los que hacen ayuno 8:16). A cada grupo se le solicitaría adherirse a estos patrones alimenticios durante un periodo significativo y, posterior a la intervención, se evaluarían sus métricas de salud, léase sus riesgos relativos de desarrollar CV o de morir por toda causa, por ejemplo.
Esto no fue lo que ocurrió en este estudio. El grupo que practicaba ayuno intermitente exhibía diferencias significativas en otros hábitos de vida y comorbilidades, más allá de su ventana de alimentación, con el grupo de referencia.
Esto es particularmente notable en el hecho de que el aumento relativo en las muertes por CV fue impulsado desproporcionadamente por las muertes de personas con condiciones preexistentes. Por razones desconocidas (nuevamente, es un póster), el porcentaje de muertes por CV en el grupo que practicaba ayuno intermitente fue casi del 38% en aquellos con CV preexistente comparado con el 15% en el grupo de referencia. Sobre este punto, es de notar que ni la historia familiar de CV de los individuos, ni las tasas de diabetes y dislipidemia se incluyeron en la presentación del póster, por lo que no es claro si se consideraron en este análisis de riesgo.
Más allá de las diferencias de mortalidad en el subanálisis de participantes con condiciones preexistentes, las discrepancias significativas entre los tamaños de muestra de los grupos y la limitada información demográfica son más razones para ser escépticos sobre los hallazgos: el grupo de ayuno intermitente sólo tenía 414 participantes y un total de 31 decesos, en contraste con el grupo de referencia, que tenía 11.831 participantes y 423 decesos.
Además, el grupo de ayuno intermitente tenía un IMC promedio más alto, era más propenso a fumar y era, en promedio, más joven comparado con el grupo de referencia, indicando que los grupos son diferentes en más maneras que sólo la duración de su ventana de alimentación, haciendo casi imposible comparar los dos grupos.
Recolección de la información
Por otro lado, en la recolección de la información también yacen problemas metodológicos no menores.
Para empezar, la práctica de pedir a un gran número de personas que cuantifiquen y recuerden su ingesta alimentaria diaria puede ocasionar lo que en estadística se conoce como datos sesgados (por auto reporte, en este caso). Un pequeño error de recuerdo (¿media hora?) en el tiempo de la primera y última comida puede alterar la duración total de la alimentación en una hora: la diferencia entre caer o no en el grupo de ayuno intermitente.
Al potencial sesgo en el auto reporte de la alimentación, se suma el hecho de que uno de los requisitos para clasificar en el estudio era haber presentado al menos dos encuestas sobre alimentación el día previo antes de iniciar el período de observación. Los investigadores asumieron que esto era suficiente para representar los patrones de alimentación "habituales" de los participantes, tanto en duración de la alimentación como en la ingesta total de energía (calorías), para los próximos ocho años; una expectativa cuando menos optimista, considerando que la mayoría de las personas experimentarán algún grado de fluctuación en su dieta en lo que es casi una década de estudio.
Además, para los participantes que completaron los dos cuestionarios y tuvieron datos de seguimiento a largo plazo, los únicos otros criterios de exclusión (del estudio) fueron consumir más de 8.000 calorías o menos de 800 calorías por día de ser un hombre, o más de 6.000 o menos 600 calorías diarias de tratarse de una mujer, o tener una dieta "inusual" en cualquiera de los días recordados a través de la cuenta (aunque en no especifican qué hace a una dieta "inusual").
La exclusión de estos rangos extremos de ingesta calórica, que en su mayoría se considerarían como no saludables, puede ser el último clavo en el ataud de esta tesis (al menos en lo que a este estudio respecta).
Si un potencial participante del estudio está comiendo en exceso (más de 6.000 u 8.000 calorías), independientemente de la duración de su ventana de alimentación, es más probable que muera por toda causa, y especialmente por CV. Ensayos clínicos de estudios científicos previos han demostrado que el ayuno intermitente puede ser más efectivo para reducir la ingesta total de energía que la restricción calórica (dieta) por sí misma. Sin embargo, cuando el ayuno intermitente se implementa en un entorno isocalórico (se consumen las mismas calorías que se gastan), no tiene ningún beneficio adicional sobre la restricción calórica. En otras palabras, importa más cuántas calorías comemos que cuándo las comemos.
La omisión de la muestra del estudio de los participantes que estaban en considerable superávit calórico, usualmente asociados a ventanas de alimentación prolongadas, sesga hacia abajo el riesgo de CV y mortalidad por toda causa en el grupo de referencia. En otras palabras, este error metodológico incrementa artificialmente el riesgo relativo de CV del grupo de ayuno intermitente.
Píldoras de crecimiento
Considerando la extensión de esta entrada, esta vez enfocaremos las píldoras de crecimiento en (i) las principales lecciones que nos deja este estudio en términos del rigor en la lectura e interpretación de material investigativo; y (ii) hacer un breve recuento sobre lo que la evidencia científica (revisada por pares) ha encontrado sobre el ayuno intermitente, colando de paso un par de recomendaciones sobre cómo implementarlo en tu día a día, en caso de que lo estés considerando.
¿El ayuno intermitente causa enfermedades cardiovasculares?
A la luz de todas las falencias metodológicas que expusimos anteriormente, quizás la mejor forma de hacerle justicia a los autores de este estudio es citándolos para responder a esta pregunta:
"Aunque el estudio identificó una asociación entre una ventana de alimentación de 8 horas y la muerte por CV, esto no significa que el ayuno intermitente causara la muerte cardiovascular."
Más allá de zanjar esta discusión puntual, aquí puede estar nuestra principal lección epistemológica: en estadística, correlación (o asociación) no es sinónimo de causalidad. Hay muchos más factores que pueden estar incidiendo sobre el resultado que estamos midiendo. El reto de todo buen experimento científico es poder aislar el efecto de una determinada interveción (como el ayuno intermitente) de todos los demás factores que inciden sobre el resultado (mortalidad por toda causa, por CV o por cáncer, en el caso de este estudio).
En Crecimiento Consciente creemos que, más que saber sobre un tema en específico, nuestra responsabilidad como lectores pasa por tener un marco de pensamiento robusto que nos permita analizar de manera crítica los resultados de estudios o experimentos, sin importar el área del que provengan; especialmente cuando se trata de campos que soportan la generación de conocimiento en la aplicación del método científico.
¿Qué dice la evidencia científica sobre el ayuno intermitente?
Hablando del método científico, quizás la mejor manera de cerrar esta (extensa) entrada es recogiendo algunas de las lecciones que estudios científicos, publicados en revistas académicas indexdas, nos han dejado sobre el ayuno intermitente:
En un estudio de un año de duración realizado en adultos con obesidad, la combinación de ayuno intermitente, en una ventana de alimentación de 8 horas, junto con restricción calórica (dieta) condujo a una mayor pérdida de peso (8 kg) comparado a la obtenida sólo con la restricción calórica (6,3 kg).
En la misma línea otro estudio, controlado y aleatorizado, de 8 semanas realizado en adultos con obesidad encontró reducciones de peso entre el grupo que practicaba ayuno intermitente, con una ventana de alimentación de 10 horas, y el de restricción calórica (dieta) sin ayuno intermitente, con una ventana de alimentación de 12 horas. El grupo en ayuno intermitente mostró una reducción del 8.5% en su peso, mientras que el de dieta sin ayuno perdió el 7.1% de su peso en comparación con el inicio del estudio. Es importante destacar que el ayuno intermitente también redujo la glucosa en sangre en ayunas, sugiriendo beneficios potenciales para el control glucémico que no se observan con sólo la dieta.
Por último, un estudio de 39 semanas que comparó el ayuno intermitente temprano (una variación del ayuno en donde la ventana de alimentación es en las horas de la mañana) con restricción calórica (dieta) con sólo practicar restricción calórica no encontró diferencias significativas en la pérdida de peso entre los grupos.
En conjunto, estos estudios sugieren que, dentro de un contexto de restricción calórica (dieta), la duración de la ventana de alimentación podría no tener un impacto significativo en la pérdida de peso o en los factores de riesgo cardiometabólicos en comparación con la restricción calórica tradicional.
Bajo este entendido, es claro que el ayuno intermitente es una estrategia válida para manejar tu peso. Sólo ten presente que, si vas a practicarlo, una de las claves pasa por asegurarte de alcanzar una ingesta suficiente de proteína (entre 1,5 y 2 gramos por kilo que peses) y fibra (entre 0,5 y 1 gramo por kilo pesado), pues estos requerimientos tienden a no ser alcanzados en ventanas de alimentación muy cortas.
Vive y aprecia cada momento. Concéntrate en lo que está en tu control. Disfruta el proceso.
Un abrazo,
Carlos