Colesterol parte 2: enfermedades cardiovasculares
Una guía básica para entender las partículas y procesos que median en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como la aterosclerosis.
Crecimiento en breve:
Las partículas que contienen alipoproteínas B (apo-B), especialmente las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL), son más propensas a perforar y dañar las paredes de las arterias.
La respuesta inmune exacerbada que sucede a la perforación de la pared arterial es lo que deriva en la formación de placa que genera aterosclerosis, la causa más prevalente de muerte en el mundo.
La evidencia científica señala que es la cantidad de lipoproteínas en sangre, y no su tamaño o las moléculas de colesterol en su interior, lo que determina el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
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Esta entrada hace parte de nuestra serie sobre salud y nutrición y está basada en diversos escritos del doctor especialista en longevidad Peter Attia, el doctor especialista en lípidos Thomas Dayspring, la lipidóloga Tara Dall y el doctor William Cromwell.
Advertencia: como en todas nuestras publicaciones sobre salud y nutrición, queremos enfatizar que el contenido aquí proporcionado tiene únicamente propósitos informativos. Este artículo no pretende reemplazar el consejo médico profesional, el proceso de diagnóstico o el tratamiento de cualquier enfermedad. Los invitamos a consultar y contrastar la información aquí presentada con la opinión de sus médicos antes de tomar cualquier decisión sobre su salud.
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Ahora sí, a lo que vinimos:
En la primera entrada de esta serie de tres partes abordamos el rol del colesterol en la vida animal, y la humana en particular. Hablamos sobre su composición química, sus diversas presentaciones, sus funciones biológicas y cómo es sintetizado y transportado a través de nuestro cuerpo.
En esta entrada, por su parte, buscaremos entender mejor cómo el colesterol puede llegar a representar un problema desde el punto de vista clínico. En particular, nos enfocaremos en estudiar los mecanismos a través de los cuales el exceso de colesterol y, en concreto, de las partículas que lo transportan en sangre puede llevar al desarrollo de aterosclerosis y, consigo, al incremento en el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas.
Sin embargo, antes de adentrarnos en este detalle, entendiendo la complejidad del tema, demos un rápido repaso a los conceptos y lecciones hasta ahora cubiertas en esta serie.
Un rápido repaso hasta aquí:
El colesterol es una molécula orgánica esencial que consumimos, producimos, almacenamos y excretamos en diferentes cantidades. El colesterol es indispensable para la vida, no sólo humana sino animal.
El colesterol tiene dos presentaciones: no esterificado o “libre” (UC, por sus siglas en inglés) y esterificado (CE). Su presentación determina si puede ser absorbido o almacenado, entre otras funciones.
Gran parte del colesterol que ingerimos está en forma de CE, el cual no es absorbido, sino excretado por nuestro intestino.
La mayor parte del colesterol en nuestro cuerpo proviene de la síntesis endógena, es decir, el colesterol que nosotros mismos producimos es la fuente dominante de colesterol total.
Consumir colesterol (diferente a consumir grasas saturadas, que sí puede incidir) tiene un impacto muy limitado en los niveles de colesterol en nuestro cuerpo.
El colesterol, y otros lípidos como los triglicéridos (que van muy de la mano), son compuestos no solubles en agua, es decir, hidrofóbicos.
Al no ser solubles en agua y, por ende, en el torrente sanguíneo, el colesterol debe ser transportado a través del cuerpo mediante vehículos especiales llamados lipoproteínas.
Las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL, por sus siglas en inglés) se encargan principalmente de transportar el colesterol (y los triglicéridos) desde el hígado hacia los diversos tejidos y células que lo necesitan para su funcionamiento.
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) traen de vuelta el exceso de colesterol en las células, tejidos, e incluso en las arterias, hacía el hígado para su reciclaje o excreción.
No hay tal cosa como "colesterol bueno" o "colesterol malo", refiriéndonos a las clases de lipoproteínas: ambas cumplen un papel esencial en el adecuado funcionamiento de nuestro cuerpo.
Ahora sí, partiendo de este entendido, pasemos a explorar más en detalle cómo el colesterol y sus vehículos pueden derivar en enfermedades cardiovasculares.
¿Cómo se torna problemático el colesterol?
Advertíamos al inicio de esta entrada que pondremos la lupa en la consecuencia próxima más relevante desde el punto de vista clínico de los desórdenes de colesterol en la sangre: la aterosclerosis, que refiere a la acumulación de esteroles y células inflamatorias al interior de la pared de una arteria y que puede estrechar su lumen (el "tubo" por el que corre la sangre).
Nuestro foco está en esta enfermedad por sobre las demás pues, desde un punto de vista estadístico, esta condición médica es la que más vidas cobra al año, incluso por encima del cáncer.
Como su definición lo implica, la condición necesaria de la aterosclerosis es la presencia de esteroles (como el colesterol) al interior de la pared arterial. Estos esteroles llegan allí una vez una lipoproteína que contiene alipoproteínas B (abreviadas como apo-B), que son las proteínas accesorias que, entre otras, facilitan la entrada y salida del colesterol de la célula, perfora el endotelio de la arteria.
El endotelio es una capa de una sola célula de grosor que reviste el lumen de un vaso sanguíneo, en este caso, la arteria. Dado que la sangre está en contacto directo con esta célula todo el tiempo, todas las lipoproteínas interactúan constantemente con esta capa de la arteria.
En ausencia de lipoproteínas que contienen apo-B, y que son las principales responsables de perforar la pared de la arteria, no habría chance de desarrollar aterosclerosis.
Y es aquí donde, usualmente, se suele hacer el salto a catalogar a las lipoproteínas LDL y VLDL como "malas", pues son las que concentran al grueso de partículas apo-B (otras lipoproteínas también contienen apo-B, como los quilomicrones, pero son pocas en número en comparación con las partículas de LDL y VLDL).
Gestación de la enfermedad
Ya sabemos que lo que desencadena la aterosclerosis es que una partícula perfore la pared de la arteria y se quede allí. Sabemos también que es la densidad de la partícula y el tipo de proteínas accesorias que lleva (apo-B) lo que la hace más propensa a perforar el endotelio de la arteria, pero ¿qué hace que se aloje allí o, en términos clínicos, haga "retención"?
Pues bien, después de que una partícula LDL o VLDL ingresa al espacio subendotelial y decide residir ahí, se desarrollan una serie de procesos oxidativos que derivan en una respuesta inflamatoria. En otras palabras, el sistema inmune detecta que no hay algo bien en la pared arterial e intenta "arreglarlo", aunque, en este caso, el remedio puede, y suele, terminar siendo peor que la enfermedad.
La respuesta del sistema inmune contra este "transgresor" de la arteria es contundente: los integrantes de la primera línea de defensa, compuesta por células conocidas monocitos, macrófagos y mastocitos, acuden a la "escena del crímen". Cuando llegan y encuentran la(s) partícula(s) de LDL, hacen todo lo posible por eliminarla(s). Si bien en presencia de pocas partículas de LDL, la respuesta inmune normal es exitosa, cuando la invasión de partículas de LDL es numerosa, incluso si las células inmunes pueden eliminar algunas de ellas, la respuesta del sistema inmune termina agravando el problema inicial, llevándolo a una capa más profunda de la arteria (el tejido subendotial).
Los macrófagos, cargados de células espumosas, son los que, en un intento de última instancia por remover a la(s) partícula(s) LDL del endotelio, generan una placa compleja e inflamada; esa que tapa las arterias. Efectivamente, conforme la placa en crecimiento invade el lumen arterial o se rompe en su interior, es que se dan los famosos trombos. A su vez, esta formación de trombos, así como el estrechamiento del lumen arterial por la expansión de la placa pueden derivar en isquemia y, en últimas, en infartos.
Para redondear, la fisiopatología, o sucesión de eventos, que deriva en aterosclerosis puede resumirse así (inspirado en este artículo de Tabas y compañía en la revista Circulation):
Ingreso y retención de partículas (LDL y VLDL principalmente): las partículas que contienen apo-B penetran el endotelio. Algunas de estas partículas se retienen, especialmente en áreas que ya presentan un espacio adicional para ellas.
Respuesta inmune inicial: las células inmunes inician una respuesta inflamatoria que remueve parte de las partículas transgresoras, pero que también amplían el espacio al interior de la pared de la arteria para mayor acumulación de partículas.
Acumulación acelerada: más y más partículas que contienen apo-B entran en el espacio subendotelial y continúan siendo retenidas, debido, justamente, al espacio creado por la respuesta inmune inicial.
Intensificación de la respuesta inmune: conforme este proceso continúa, una forma aún más sofisticada de respuesta inmune, mediada por las denominadas células T, conduce a una mayor retención de partículas y destrucción de la pared arterial.
Desarrollo de la placa aterosclerótica: eventualmente, no sólo se estrecha el lumen de la arteria, sino que se desarrolla una "tapa" fibrosa y se forman placas.
Consecuencias de las placas: son estas placas las que más frecuentemente conducen a trombos, isquemias y, potencialmente, a un infarto de miocardio (paros cardíacos), llegado el caso en que se desprendan y obstruyan el flujo sanguíneo.
Si eres de los que aprende más fácil visualmente, a continuación encontrarás una ilustración gráfica (ligeramente modificada respecto de los pasos antes listados) de la secuencia de eventos que caracterizan a la aterosclerosis.
¿Por qué son las partículas LDL y VLDL las que más causan problemas?
Si bien en la explicación del proceso a través del cual se desarrolla la aterosclerosis dimos pistas a por qué las partículas LDL y VLDL son las principales responsables del daño a la pared arterial, aún no hemos respondido a la pregunta de por qué esto es así.
Para ello, podemos optar por dos aproximaciones. Primero, la de las características biológicas que llevan a este tipo de partículas a ser más aterogénicas (propensas a "dañar" la arteria). Y, segundo, la de la evidencia empírica respecto de lo que sucede entre las personas que tienen, de manera innata, más o menos cantidad de estas partículas circulando en su cuerpo. Veamos cada una de ellas.
Características de estas lipoproteínas
Son varias las propiedades de las lipoproteínas de baja (LDL) y muy baja densidad (VLDL) que, si bien les permiten desempeñar su función vital de llevar colesterol y triglicéridos desde el hígado hacia múltiples tejidos y células alrededor del cuerpo, las hacen más proclives a desencadenar las reacciones aterogénicas que vimos arriba:
Tamaño y estructura del apo-B: la apo-B100, la variante de apo-B presente en las partículas de LDL y VLDL, es una proteína grande, única y no intercambiable que se extiende alrededor de la superficie de estas lipoproteínas. Su tamaño y configuración la hacen particularmente apta para interactuar con las células que integran la pared arterial. En particular, su longitud y conformación le permiten incrustarse profundamente en la pared arterial.
Proclividad a adherirse al endotelio: la apo-B100 tiene formas específicas que le permiten unirse a receptores como el de las partículas LDL y VLDL. Sin embargo, esta estructura también la hace susceptible a adherirse a otros componentes dentro de la pared arterial, como los proteoglicanos. Esta propiedad es crucial para explicar la retención de estas lipoproteínas en la pared arterial.
Composición y densidad de las partículas: las partículas LDL y VLDL, al ser ricas en colesterol y bajas en triglicéridos, son más pequeñas y compactas, lo que les permite penetrar más fácilmente la barrera endotelial en comparación con lipoproteínas más grandes y más boyantes, como las HDL.
Mayor susceptibilidad a la modificación: una vez retenidas en la pared arterial, las lipoproteínas que contienen apo-B son más susceptibles a modificaciones oxidativas, promoviendo la formación de lo que se conoce como LDL (y VLDL) oxidada. Esta forma modificada de las lipoproteínas es especialmente dañina para el endotelio de la arteria y, además, es más propensa a ser captada por los macrófagos, exacerbando el proceso inflamatorio de la respuesta inmune.
Evidencia empírica
El estudio científico de lo que ocurre con aquellas personas que, por mutaciones genéticas, producen más o menos partículas de LDL y VLDL que el promedio, arroja luces en la misma dirección.
Un estudio de Cohen y compañía, publicado en The New England Journal of Medicine, una de las revistas académicas más reputadas en temas médicos, encontró que aquellas personas con mutaciones genéticas que le permiten a su hígado procesar mejor el exceso de LDL y VLDL tienen, naturalmente, menores cantidades de partículas y concentración en sangre de estas lipoproteínas, pero, más importante aún, mucho menor riesgo desarrollar enfermedades cardiovasculares (reducción del 88% respecto del grupo de personas con niveles promedio).
De manera similar, aquellas personas que padecen de una condición conocida como hipercolesterolemia familiar, la cual les impide procesar y excretar adecuadamente el exceso de apo-B en sangre y, consigo, tienen niveles de LDL y VLDL mucho mayores que los del promedio poblacional, tienen un riesgo entre 10 y 20 veces más alto de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
Así, tanto los mecanismos biológicos como la evidencia científica apuntan a que es la cantidad de partículas LDL y VLDL, y especialmente de apo-B, y no su tamaño o las moléculas de colesterol en su interior, lo que verdaderamente importa. Cuantas más partículas de apo-B (a través de LDL y VLDL, en su mayoría) haya en circulación, mayor será la probabilidad de que una de ellas impacte contra una célula de la pared arterial, se introduzca en el espacio subendotelial y dé inicio al proceso de aterosclerosis.
¿Y las otras lipoproteínas?
Al margen de que hasta el momento sólo hemos puesto la lupa en las lipoproteínas HDL, LDL y VLDL en esta serie, es importante reconocer el rol que juegan otras lipoproteínas que también contienen apo-B en el desarrollo de la aterosclerosis.
De hecho, hay estudios que sugieren que la lipoproteína (a), conocida en inglés como Lp(a) ("a" minúscula), que no es otra cosa sino una LDL que tiene otra proteína, la apoproteína (a), atada a ella, puede ser incluso más aterogénica que una LDL "normal", a pesar de que su presencia es considerablemente menor en el torrente sanguíneo. De hecho, los niveles de Lp(a) en sangre están determinados genéticamente, estabilizándose alrededor de un mismo nivel desde la infancia hasta la muerte, en ausencia de tratamiento.
Esta lipoproteína tiene características protrombóticas y también actúa como portadora de lípidos oxidados que, como ya veíamos, son elementos que incrementan significativamente el riesgo de formación de placas ateroscleróticas. Además, las apoproteínas (a) retrasan la depuración de las Lp(a) del torrente sanguíneo, exacerbando la cantidad de partículas de LDL y, consigo, aumentando tanto la penetración del endotelio como la retención de partículas en el espacio subendotelial, todo lo cual tiende a desencadenar una respuesta inmune más agresiva y una progresión más acelerada de la aterosclerosis.
Píldoras de crecimiento: ¿cómo medir el riesgo?
Ya teniendo un mejor entendido de las partículas y procesos que median en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como la aterosclerosis, el siguiente paso es evaluar adecuadamente el riesgo que tenemos de desarrollarlas para, de ahí, pasar a la gestión de ese riesgo, tema que abordaremos en la tercera y última entrada de esta serie.
Como lo señalábamos anteriormente, este es, en esencia, un juego de probabilidades: queremos minimizar la probabilidad de que una o varias partículas perforen la pared de una arteria, requisito indispensable para desarrollar aterosclerosis. Así las cosas, ¿en cuáles partículas deberíamos enfocarnos en nuestros exámenes de laboratorio y cuáles deberían ser los niveles a partir de los cuales deberíamos preocuparnos? De manera muy concisa:
La cantidad de partículas de apo-B en nuestra sangre es mucho mejor predictor del riesgo de enfermedades cardiovasculares que la concentración de LDL o VLDL, que sigue siendo el estándar en América Latina.
Un apo-B con concentraciones inferiores a 60mg/dL te ubica entre el 5% con la menor concentración en el mundo, que debería exhibir el menor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Sin embargo, hay médicos, como el doctor Peter Attia, que abogan por objetivos mucho más agresivos, por debajo de 40mg/dL o, incluso, 30mg/dL para llevar el riesgo a sus mínimas expresiones.
En América Latina, la mayoría de países ya disponen de laboratorios especializados para medir apo-B en sangre. En Colombia, laboratorios como Vitalea ofrecen esta prueba a un costo razonable.
Considerando la naturaleza aterogénica de la lipoproteína (a), Lp(a), y, más aún, que sus niveles están determinados desde edades muy tempranas y no suelen variar a lo largo de la vida, es fundamental medir sus niveles lo antes posible:
Si bien concentraciones en sangre de Lp(a) por encima de 50mg/dL están asociados con el mayor incremento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluso concentraciones por encima de 30mg/dL acarrean incrementos significativos en el riesgo.
Hay poblaciones, como la caucásica, en donde entre el 20% y 30% puede exhibir niveles elevados de Lp(a).
Un único examen en la vida debería bastar para descartar si tienes un factor de riesgo elevado como consecuencia de esta lipoproteína.
Como con el apo-B, en América Latina la mayoría de países ya disponen de laboratorios especializados para medir Lp(a) en sangre. En Colombia, laboratorios como Vitalea también ofrecen esta prueba a un costo razonable.
Vive y aprecia cada momento. Concéntrate en lo que está en tu control. Disfruta el proceso.
Un abrazo,
Carlos