Colesterol parte 3: tratamientos para reducir el riesgo de enfermedad
Una guía comprensiva de las estrategias de estilo de vida y farmacológicas, respaldadas por la ciencia, que puedes emplear para reducir tu riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
Crecimiento en breve:
Un objetivo primordial de toda estrategia de prevención de enfermedades cardiovasculares debe pasar por llevar la cantidad de partículas apo-B que circulan en nuestra sangre a sus mínimas expresiones.
En términos de estilo de vida, reducir el consumo de grasas saturadas e incrementar el de fibra soluble y grasas poliinsaturadas es lo más efectivo para disminuir la cantidad de apo-B en sangre, pues el ejercicio puede contribuir, pero marginalmente, promoviendo la sensibilidad a la insulina e incrementando los niveles de HDL en sangre.
Estos cambios en estilo de vida se pueden conjugar con intervenciones farmacológicas (medicamentos) poderosas para reducir los niveles de VLDL y LDL en sangre hasta en un 85%.
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Esta entrada hace parte de nuestra serie sobre salud y nutrición y está basada en diversos escritos del doctor especialista en longevidad Peter Attia, el doctor Gil Carvalho, el cardiólogo Paddy Barrett, el doctor especialista en lípidos Thomas Dayspring, la lipidóloga Tara Dall y el doctor William Cromwell.
Advertencia: como en todas nuestras publicaciones sobre salud y nutrición, queremos enfatizar que el contenido aquí proporcionado tiene únicamente propósitos informativos. Este artículo no pretende reemplazar el consejo médico profesional, el proceso de diagnóstico o el tratamiento de cualquier enfermedad. Los invitamos a consultar y contrastar la información aquí presentada con la opinión de sus médicos antes de tomar cualquier decisión sobre su salud.
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Ahora sí, a lo que vinimos:
En la primera entrada de esta serie de tres partes abordamos el rol del colesterol en la vida animal, y la humana en particular. Hablamos sobre su composición química, sus diversas presentaciones, sus funciones biológicas y cómo es sintetizado y transportado a través de nuestro cuerpo.
En la segunda entrada, por su parte, buscamos entender mejor cómo el colesterol puede llegar a representar un problema desde el punto de vista clínico. En particular, nos enfocamos en estudiar los mecanismos a través de los cuales el exceso de colesterol y, en concreto, de las partículas que lo transportan en sangre, puede llevar al desarrollo de aterosclerosis y, consigo, al incremento en el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas.
Por último, para culminar esta serie, en esta entrada juntaremos todas las piezas del rompecabezas, presentando las principales estrategias, respaldadas por la ciencia, para reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares asociadas a desórdenes del colesterol en sangre, propiciando así una vida más longeva.
Sin embargo, antes de adentrarnos en este detalle, entendiendo la complejidad del tema, demos un rápido repaso a estas piezas del rompecabezs que hasta ahora hemos cubierto en esta serie.
Un rápido repaso hasta aquí:
El colesterol es una molécula orgánica esencial que consumimos, producimos, almacenamos y excretamos en diferentes cantidades. El colesterol es indispensable para la vida, no sólo humana sino animal.
El colesterol tiene dos presentaciones: no esterificado o “libre” (UC, por sus siglas en inglés) y esterificado (CE). Su presentación determina si puede ser absorbido o almacenado, entre otras funciones.
Gran parte del colesterol que ingerimos está en forma de CE, el cual no es absorbido, sino excretado por nuestro intestino.
La mayor parte del colesterol en nuestro cuerpo proviene de la síntesis endógena, es decir, el colesterol que nosotros mismos producimos es la fuente dominante de colesterol total.
Consumir colesterol (diferente a consumir grasas saturadas, que sí puede incidir) tiene un impacto muy limitado en los niveles de colesterol en nuestro cuerpo.
El colesterol, y otros lípidos como los triglicéridos (que van muy de la mano), son compuestos no solubles en agua, es decir, hidrofóbicos.
Al no ser solubles en agua y, por ende, en el torrente sanguíneo, el colesterol debe ser transportado a través del cuerpo mediante vehículos especiales llamados lipoproteínas.
Las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL, por sus siglas en inglés) se encargan principalmente de transportar el colesterol (y los triglicéridos) desde el hígado hacia los diversos tejidos y células que lo necesitan para su funcionamiento.
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) traen de vuelta el exceso de colesterol en las células, tejidos, e incluso en las arterias, hacía el hígado para su reciclaje o excreción.
No hay tal cosa como "colesterol bueno" o "colesterol malo", refiriéndonos a las clases de lipoproteínas: ambas cumplen un papel esencial en el adecuado funcionamiento de nuestro cuerpo.
La aterosclerosis, que refiere a la acumulación de esteroles (como el colesterol) y células inflamatorias al interior de la pared de una arteria y que puede estrechar su lumen (el "tubo" por el que corre la sangre), es la enfermedad que más vidas cobra al año en el mundo, incluso por encima del cáncer.
Las partículas que contienen alipoproteínas B (apo-B), especialmente las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL), son más propensas a generar aterosclerosis.
La respuesta inmune exacerbada que sucede a la perforación de la pared arterial es lo que deriva en la formación de placa que genera aterosclerosis.
Tanto los mecanismos biológicos como la evidencia científica apuntan a que es la cantidad de partículas LDL y VLDL, y especialmente de apo-B, y no su tamaño o las moléculas de colesterol en su interior, lo que verdaderamente importa en el desarrollo de aterosclerosis.
La lipoproteína (a), conocida en inglés como Lp(a) ("a" minúscula), que no es otra cosa sino una LDL que tiene otra proteína, la apoproteína (a), atada a ella, puede ser incluso más aterogénica que una partícula de LDL "normal".
Los niveles de Lp(a) en sangre están determinados genéticamente, estabilizándose alrededor de un mismo nivel desde la infancia hasta la muerte, en ausencia de tratamiento.
Ahora sí, partiendo de este entendido, pasemos a explorar más en detalle cómo podemos retardar el surgimiento de enfermedades cardiovasculares asociadas al colesterol en nuestro cuerpo, como la aterosclerosis.
Y es que lo cierto es que, a menos de que seamos adolescentes, lo más seguro es que ya tengamos en nosotros algo de placa arterial y, consigo, de riesgo de desarrollar aterosclerosis. En efecto, varios estudios han documentado la prevalencia de esta enfermedad en edades tan tempranas como los quince años.
En este tipo de enfermedades, el riesgo es una función de la exposición (niveles de apo-B en sangre, en este caso) en el tiempo. Como el cántaro que va al agua, entre más partículas aterogénicas interactúen con la pared arterial, más probable que esta sea perforada, derivando en aterosclerosis.
Recordemos que en la segunda entrada de la serie veíamos que la clave para la reducción de ese riesgo, desde un punto de vista fisiológico y empírico, pasa por reducir la cantidad de partículas aterogénicas, es decir, que tienen el mayor riesgo de perforar y propiciar la formación de placa al interior de la pared de las arterias. En concreto, veíamos que son las denominadas apolipoproteínas B (abreviadas como apo-B) las responsables mayoritarias de este tipo de eventos.
En concreto, decíamos que un apo-B con concentraciones inferiores a 60mg/dL nos ubica entre el 5% con la menor concentración de esta partícula en el mundo y, consigo, en el grupo de menor riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
¿Pero qué causa que esas partículas aterogénicas se presenten en niveles por encima de los deseados? Las estimaciones fluctúan, pero aproximadamente entre un 40 y un 50% responde a factores genéticos.
No necesariamente el 50% restante puede atribuirse totalmente al estilo de vida de cada persona. Es probable que una porción siga estando atada a factores genéticos o fisiológicos no modificables. No obstante, la nota positiva es que también sea probable que la mayor porción de ese 50% sí sea explicada por factores modificables, como la alimentación y la actividad física.
Estilo de vida
Como se desprende de lo visto en las primeras dos entradas de la serie, las intervenciones para ganar este juego de números pasan por limitar una de las dos avenidas que modulan los níveles de partículas aterogénicas en nuestra sangre: producción o síntesis de colesterol y disposición de su exceso.
Alimentación
Nutricionalmente, el consumo en exceso de grasas saturadas no sólo incrementa la síntesis de lipoproteínas (LDL y VLDL) que tienen apo-B, sino que atrofia la capacidad del hígado para procesar sus excesos en la sangre, al reducir la cantidad de receptores de LDL que hay allí y que hacen las veces de "puertos" en donde los barcos (las partículas VLDL y LDL que tienen apo-B) atracan para ser sacados de circulación y procesados.
Por el contrario, un mayor consumo de grasas poliinsaturadas (como el pescado, los aceites vegetales y las nueces y semillas) promueve la construcción de este tipo de receptores y, por ende, induce la remoción de más partículas LDL y VLDL (y consigo apo-B) de circulación.
Los carbohidratos, especialmente el consumo de fructosa en bebidas azucaradas, incrementan la síntesis de triglicéridos y, a su vez, la cantidad de partículas LDL y VLDL necesarias para su transporte. Por ende, sustitutir parte de esos carbohidratos por grasas poliinsaturadas ayudará a disminuir la carga de apo-B en la sangre.
Hay estudios que muestran que la ingesta de fibra, especialmente soluble, como la presente en las hojuelas de avena, manzanas, berenjena, entre otras, puede conllevar reducciones significativas en los niveles de apo-B en sangre: cada incremento de 5 gramos por día en el consumo de fibra disminuye la concentración de partículas apo-B en 4.5mg/dl (para un persona por encima del umbral de 60mg/dl, es una reducción cercana al 8%; para nada despreciable).
Para cerrar este punto, es importante recordar una de las principales lecciones de nuestra primera entrada de la serie: el colesterol que ingerimos a través de alimentos incide muy poco, por no decir que nada, sobre nuestros niveles de apo-B en sangre, como este meta-análisis, entre otros estudios, lo demuestra. Así pues, reducir el consumo de alimentos como el huevo (que pueden ser beneficiosos desde una perspectiva nutricional) muy seguramente poco moverán la aguja en términos de reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Ejercicio
Si bien no aporta significativamente a la reducción del riesgo, el ejercicio por sí solo, especialmente el aeróbico, aún si no conlleva reducción en el peso, incrementa considerablemente la sensibilidad a la insulina y los niveles de HDL en sangre (que, recordemos, ayuda a reducir el exceso de colesterol e incluso a limpiar la placa en arterias).
Esto importa porque, por el lado de la producción y síntesis de colesterol, la resistencia a la insulina tiende a incrementar los niveles de apo-B en sangre. Si a esto se suma el hecho de que la grasa en la región abdominal también está asociada con mayores niveles de apo-B, practicar actividades físicas, particularmente aquellas que nos ayudan a reducir el exceso de grasa corporal y a incrementar la sensibilidad a la insulina (trotar, caminar, nadar, etc.) es probable que nos lleve a reducciones en esos niveles.
Intervenciones farmacológicas
Sin duda, en el debido proceso de las intervenciones para reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, el primer paso debería ser el de incorporar los cambios en estilo de vida que acabamos de listar.
Sin embargo, ¿es factible alcanzar los niveles deseados de partículas aterogénicas sólo a partir de estas herramientas? Algunos estudios sugieren que, en el caso de las intervenciones nutricionales, las reducciones en las concentraciones de LDL y VLDL (recuerda, los mayores portadores de apo-B) en sangre oscilan entre un 20 y un 30%.
Para muchas personas, las intervenciones nutricionales y deportivas significarán una diferencia considerable en el riesgo cardiovascular a lo largo de su existencia. Para otras, desafortunadamente la mayoría, sus niveles de riesgo seguirán siendo demasiado altos, aún si lograsen adherirse a un estilo de vida saludable, apegándose al pie de la letra a lo ya listado.
Es allí cuando, para alcanzar esas reducciones sostenidas en partículas aterogénicas necesarias para minimizar el riesgo, probablemente será necesario recurrir a los medicamentos que, como veremos, son la herramienta más poderosa que tenemos en este campo.
Estatinas
El portafolio de terapias con estatinas a hoy es bastante amplio y, en general, las dosis mínimas de la mayoría de estos medicamentos logran disminuir las concentraciones de colesterol VLDL y LDL entre un 20% y un 50%:
Atorvastatina (Lipitor)
Fluvastatina (Lescol XL)
Lovastatina (Altoprev)
Pitavastatina (Livalo, Zypitamag)
Pravastatina (Pravachol)
Rosuvastatina (Crestor, Ezallor)
Simvastatina (Zocor)
Las estatinas reducen el apo-B al disminuir la síntesis de LDL y VLDL en el hígado y al aumentar la concentración de receptores (los "puertos") de estas partículas en su superficie, lo que promueve su depuración.
Una reducción de esta magnitud, sumada a los ajustes en hábitos de vida, probablemente será suficiente para la mayoría de los individuos.
Algunos efectos secundarios (en alrededor del 10% de los pacientes) a estos fármacos suelen ser dolores musculares, fatiga y debilidad y, en casos más aislados, resistencia a la insulina y problemas en el funcionamiento del hígado.
Ezetimiba
Mientras que las estatinas reducen principalmente la producción de colesterol en el hígado, la ezetimiba disminuye los niveles de colesterol mediante una mayor absorción en el sistema gastrointestinal. A esto se suma también un incremento en la cantidad de receptores de LDL en el hígado, de nuevo, resultando en una mayor eliminación de estas partículas en sangre.
La ezetimiba suele ser muy bien tolerada y presenta efectos secundarios mínimos. Su uso está indicado principalmente en aquellos pacientes que no logran alcanzar los niveles objetivos de apo-B mediante estatinas o que son intolerantes a dicha terapia (presentan los efectos secundarios arriba mencionados). La ezetimiba reduce típicamente los niveles en sangre de VLDL y LDL en alrededor de un 20%.
Inhibidores de PCSK9
Un hito en la medicina cardiovascular moderna ha sido el desarrollo de terapias inyectables para disminuir el colesterol, destacando entre ellas los inhibidores de PCSK9, diseñados específicamente para aquellos pacientes con desórdenes genéticos del colesterol y casos avanzados de aterosclerosis.
Estos tratamientos, tienen el potencial de reducir los niveles de VLDL y LDL en hasta un 60%, pudiendo incluso incrementarse hasta un 85% si se combinan con medicamentos orales (como estatinas y ezetimiba) y cambios en hábitos de vida. Sin embargo, dos escollos no menores para la masificación de estos tratamientos han sido su alto costo y la necesidad de administración subcutánea; un par de barreras que no todos los pacientes superan con facilidad.
Frente a esto último, se vislumbra un panorama alentador con la reciente publicación de resultados clínicos para un inhibidor de PCSK9 administrado por vía oral, de menor costo, el cual promete ser tan efectivo como su contraparte inyectable.
Ácido bempedoico
Hasta la fecha, si un paciente no alcanzaba su objetivo de apo-B utilizando estatinas y/o ezetimiba, el siguiente paso solía ser el empleo de un inhibidor de PCSK9 inyectable.
A pesar de la notable eficacia de estos inhibidores para reducir los niveles de partículas aterogénicas, tal como se ha descrito anteriormente, su asequibilidad ha sido un gran obstáculo para su adopción masiva. A esto se suma el que hay pacientes que experimentan efectos secundarios con las terapias de estatinas y, como consecuencia, deben abandonar el tratamiento.
En este contexto, el ácido bempedoico emerge como una opción terapéutica oral alternativa que interviene en vías metabólicas similares a las de las estatinas, pero sin muchos de sus efectos secundarios.
Diversos estudios han demostrado que este medicamento puede reducir los niveles de VLDL y LDL en aproximadamente un 15%. Mejor aún, otro estudio reciente ha mostrado que el uso de ácido bempedoico en pacientes intolerantes a la terapia con estatinas reduce la incidencia de ataques cardíacos y otros eventos vasculares en alrededor de un 15%. Vale la pena notar que la magnitud de esta reducción es similar a la observada con el uso de ezetimiba.
Inclisiran
Actuando también a través de la ruta de PCSK9, el inclisiran se administra como terapia inyectable para la reducción de las partículas VLDL y LDL, aplicado cada seis meses tras una fase inicial de carga intensiva. Este fármaco puede disminuir estas partículas en aproximadamente un 50% si se consume en concurrencia con una terapia de estatinas.
El inclisiran, junto con los inhibidores de PCSK9 de vía oral, se perfilan como las terapias superiores para la reducción de enfermedades cardiovasculares a futuro, debido a su capacidad para reducir dramáticamente los niveles de apo-B (hasta en un 85%) de manera segura y eficiente.
A pesar de este estado del arte bastante alentador, increíblemente hay en estos momentos otro desarrollo terapéutico que podría incrementar aún más los niveles de optimismo respecto del potencial de algún día erradicar enfermedades como la aterosclerosis.
Edición de genes: un futuro muy prometedor
La multinacional Verve Therapeutics recientemente inició su fase de pruebas en humanos para evaluar la seguridad y eficacia de una técnica de edición genética que, muy similar al inclisiran, desactiva las enzimas de PCSK9 en el hígado, disminuyendo notablemente la síntesis de VLDL y LDL.
Estos estudios iniciales han demostrado reducciones del VLDL y LDL cercanas al 60%. Aunque por sí sola no se acerca a las caídas de hasta un 85% que exhiben otros tratamientos, lo realmente extraordinario de esto es que promete ser un tratamiento único y definitivo para aquellos individuos con niveles genéticamente altos de apo-B. Tan es así, que algunos expertos la han denominado como la "vacuna para el colesterol alto".
Veremos si, a la vuelta de unos años, se terminan materializando estas esperanzadoras promesas.
Píldoras de crecimiento: una estrategia muy efectiva
A la luz de la considerable extensión de las herramientas con las que contamos para reducir nuestro riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, quizás la mejor manera de apuntalar esta serie sea esbozando una estrategia comprensiva que sirva como referencia para alcanzar el objetivo de llevar a su mínimo ese riesgo.
Antes de continuar, queremos ser muy enfáticos en que esto no constituye de ninguna manera una recomendación médica y, por ende, los invitamos a que, por favor, consulten con sus médicos antes de tomar cualquier decisión sobre su salud, más si tienen enfermedades diagnosticadas y en tratamiento.
Dicho esto, inspirados en el doctor especialista en longevidad y gran estudioso de las enfermedades cardiovasculares, Peter Attia, les comparto una estrategia que combina varias de las intervenciones que ya cubrimos, encaminada a llevar las concentraciones de apo-B en la sangre a niveles por debajo de 30mg/dl, que es lo que, a su juicio, nos permitiría estar tranquilos en lo que a este frente de enfermedades crónicas respecta:
Ajustes en nuestra dieta, con especial énfasis en la sustitución del consumo de grasas saturadas (carnes rojas, alimentos procesados, mantequilla, entre otras) por grasas poliinsaturadas (pescado, aceites vegetales y algunos frutos secos y semillas) y una mayor ingesta de fibra soluble (como la avena, las manzanas, los cítricos y los fríjoles).
Garantizar cumplir con los niveles mínimos de actividad física semanal de las guías médicas internacionales y, mejor aún, de los objetivos de longevidad según tu edad (para mayor detalle, puedes consultar esta entrada sobre cómo alcanzar de manera sencilla y sostenible estos objetivos).
30mg/dl es una meta bastante agresiva para ser alcanzada sólo a través de ajustes en estilo de vida, dejando a un lado potenciales mutaciones genéticas favorables. Es por ello que, a esto, hay que sumar una tríada de intervenciones farmacológicas:
Estatinas en baja dosis: 5mg diarios de Crestor (Rosuvastatina) o 10mg de Lipitor (Atorvastatina), pues el 85% de la reducción en apo-B se alcanza en estas dosis (y la dosis máxima prescrita puede llegar a los 40mg). El objetivo es minimizar la probabilidad de que emerjan los efectos secundarios asociados a este tratamiento.
Inhibidores de PCSK9 (inyectables, por ahora) cada seis meses. Desafortunadamente, dado su elevado costo, es particularmente difícil acceder a este medicamento en América Latina. Esperemos que próximamente sea comercializado en su presentación oral, que sería mucho más económica y, potencialmente, igual de efectiva.
Ácido bempedoico y ezetimiba en una sola pastilla, que se puede conseguir en múltiples presentaciones, como el Nexlizet.
Espero que esta serie te haya ayudado a ahondar en tu entendimiento del colesterol, rompiendo algunos de los mitos populares usualmente asociados a esta vital molécula. Más importante aún, espero que te haya sensibilizado sobre la importancia de tomar acciones decididas para, lo antes posible, mitigar al máximo tu riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, pues, a pesar de ser la causa de muerte más prevalente en el mundo, hoy por hoy contamos con un gran arsenal de herramientas para que no lo fuese.
Vive y aprecia cada momento. Concéntrate en lo que está en tu control. Disfruta el proceso.
Un abrazo,
Carlos